新指南建议以活检指导狼疮性肾炎治疗
欧洲抗风湿联盟(EULAR)与欧洲肾脏学会-欧洲透析与移植学会(ERA-EDTA)7月31日在《风湿病年鉴》联合发表新版指南,建议通过肾活检来指导成人和儿童狼疮性肾炎的治疗,达到肾脏完全应答的目标。
新版指南建议,对存在任何肾脏受累迹象的患者(特别是重现蛋白尿≥0.5g/24h的患者,尤其是出现肾小球性血尿和/或细胞管型时)进行肾活检。
由于狼疮性肾炎的潜在侵袭性,因此应降低肾活检的门槛,对以下患者均可考虑进行活检:持续孤立性肾小球性血尿、孤立性白细胞尿(排除感染或药物等其他原因后)、尿液检查结果正常的罕见不明原因肾功能不全。应在发病1个月内进行活检,好在免疫抑制治疗之前进行。但如果不能迅速进行活检,不应推迟大剂量糖皮质激素治疗。
免疫抑制治疗的目标应为完全应答,定义为尿蛋白/肌酐比值
对于Ⅰ型和Ⅵ型狼疮性肾炎,通常不需免疫抑制治疗,除非存在额外肾狼疮活动。在成人中,对于大部分Ⅲ~Ⅳ型狼疮性肾炎病例,初始治疗建议使用霉酚酸酯(目标剂量3g/d,连用6个月)或相等剂量的肠溶霉酚酸钠,或小剂量静脉环磷酰胺(3个月总剂量3g)联合口服糖皮质激素(0.5mg/kg・d)。为了提高,初始治疗应联合3次连续冲击治疗,即静脉甲基强的松龙500~750mg,继以口服泼尼松0.5mg/kg・d(连用4周),此剂量在4~6个月时降至≤10mg/d。对于合并肾病范围蛋白尿的单纯Ⅴ型狼疮性肾炎患者,建议使用霉酚酸酯(目标剂量3g/d,连用6个月)联合口服泼尼松0.5mg/kg・d进行治疗。儿童的狼疮性肾炎往往随着损害的累积而变得加重,儿童狼疮性肾炎的治疗和监测建议与成人相似。为了获得佳的长期预后,治疗方案应包括一个平稳过渡至成年患者专家的计划。
新版指南的内容还包括:
・辅助治疗。例如,对于合并蛋白尿或高血压的患者,建议使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)。建议使用羟氯喹来减少肾性复发并限制肾脏和心血管损害的累积,从而改善预后。
・狼疮性肾炎的监测和预后。建议在诊断后每2~4周进行1次随访,持续2~4个月。此外,建议对部分患者(如复发的患者)进行重复活检。
・狼疮性肾炎患者终末期肾病的治疗。新版指南指出,所有类型的肾脏替代治疗均可用于狼疮患者,当连续3~6个月内无狼疮活动或狼疮活动处于低水平时,可进行移植。
・抗磷脂综合征相关肾病。应考虑羟氯喹和(或)抗血小板/抗凝治疗。
・妊娠期狼疮性肾炎。可使用羟氯喹,必要时可使用小剂量泼尼松、硫唑嘌呤和(或)钙神经素抑制剂。应考虑使用乙酰水杨酸来降低发生子痫前期的风险。
鉴于半数的系统性红斑狼疮患者将发生狼疮性肾炎,进而增加发生肾功能衰竭、心血管疾病和死亡的风险,因此上述建议具有重要意义。
什么是急性肾炎
急性肾小球肾炎(简称急性肾炎)为小儿常见病,绝大多数发生在溶血性链球菌感染,如发病前1~3周多有呼吸道感染,扁桃体炎,猩红热或脓疱疮等。临床上有血尿,浮肿及高血压三大主要症状,多见于学龄期儿童,2岁以下发病者极少,一般愈后良好,仅有少数发展为慢性肾炎。此病常见晨起颜面及眼睑浮肿,数日内可波及全身,尿少,约有一半患儿有肉眼可见的血尿。患儿1~2周内血压偏高,年长可诉头晕、腰酸、腰痛,个别人有腹痛、腹泻,血尿时间长可造成贫血。本病若治疗不及时,可出现三种可怕的并发症,造成生命危险:A、合并心力衰竭;B、高血压脑病;C、急性肾功能衰竭。发生患儿颜面或眼睑浮肿,要及时到医院检查,确诊后要卧床休息,注射青霉素及配合中药治疗,对有合并症者要积极抢救。
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